Диабетические кардиопарадоксы

Диабетические кардиопарадоксы: инфаркт без боли, бессимптомная гипертония, инсульт без гипертонии!

Сахарный диабет (СД) – это заболевание, при котором организм не может усвоить глюкозу (сахар), а именно – перенести глюкозу из крови в клетки организма через клеточные мембраны. Заболевание развивается ввиду недостаточной выработки по различным причинам поджелудочной железой гормона инсулина. Инсулин является своеобразным «ключом», с помощью которого глюкоза беспрепятственно попадает внутрь клетки, обеспечивая её жизнеспособность.

 

Современные понятия о механизме развития

диабетических осложнений в организме.

Глюкоза, не попавшая в клетки организма, продолжает циркулировать по сердечно-сосудистой системе, постепенно увеличивая свою концентрацию в крови (гипергликемия). Кровь превращается в своеобразный сахарный сироп различной плотности в зависимости от количества сахара в крови. Первоначально человек ничего не замечает, но со временем у него нарастает слабость, чувство голода, чувство жажды, кожного зуда, раздражительности. При дальнейшем нарастании сахара в крови может наступить потеря сознания, гипергликемическая кома – смертельно опасное состояние.  Но, даже при небольшом превышении уровня сахара в крови на протяжении нескольких часов (хронической гипергликемии) начинаются необратимые патологические процессы по образованию т.н. продуктов Амадори. Суть процесса в том, что содержащаяся в избытке глюкоза начинает соединяться с белками организма и аномально их деформировать (процесс неферментативного гликирования). Нарушение строения белков блокирует их функции, отсюда и нарушение функций клеток и органов. Гликированию подвергаются многие белки организма (белки крови, сосудов, почек, нервов, хрусталика и др.). Скорость гликирования и количество гликированных белков зависит от величины и длительности гипергликемии и является одним из ведущих механизмов развития диабетических осложнений. Т.о. в СД вовлекаются все жизненно важные органы организма: сердце, сосуды, кровь, почки, нервная система и др.

Какие изменения происходят в сердечно-сосудистой системе при сахарном диабете?

Во-первых, блокируется белок гемоглобин, который находится в эритроцитах крови и является главным переносчиком кислорода из воздуха в клетки организма. У здоровых людей такой гликированный гемоглобин (гликогемоглобин) не превышает 4-6% общего гемоглобина, а при сахарном диабете его процентное содержание увеличивается в 2-3 раза. В настоящее время именно гликогемоглобин является наиболее наглядным показателем эффективности лечения и соблюдения диеты пациентом, чем разовый нерегулярный контроль сахара в крови. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения определение гликогемоглобина при СД следует проводить 3-4 раза в год. Ввиду ограниченного поступления кислорода в организм появляется чувство нехватки воздуха, утомляемость, ухудшение физических и умственных возможностей человека.

 

Во-вторых, во внутренней тончайшей эндотелиальной оболочке артерий, которая постоянно контактирует с протекающей по сосуду кровью, за счет гликирования белков происходит сморщивание и гибель клеток, что приводит к повышенной проницаемости. Этот процесс приводит к быстрому проникновению жировых веществ в стенки артерий и росту липидных (холестериновых) бляшек с постепенным сужением просвета артерий вплоть до полной окклюзии (закупорке). Там где нет с притоком крови поступления кислорода и питательных веществ, происходит массовая гибель клеток организма.

 

В-третьих, в средней и наружной оболочке стенок артерий в ответ на вышеуказанные процессы развивается уплотнение и утолщение мембран, что приводит к существенному снижению эластичности сосудов, нарушению механизма чувствительного баланса регуляции между  системами сосудорасширения (вазодилятации) и сосудосуживания (вазоконстрикции). Такой дисбаланс значительным образом сказывается на возникновении и динамике артериального давления при СД и затрудняет его контроль и коррекцию.

 

В-четвертых, наличие в крови большого количества сахара, гликированных, заблокированных нефункционирующих белков приводит к «загустению» крови, повышению её вязкости. Такая липкая и густая кровь имеет повышенную тенденцию к самопроизвольному свертыванию. Постоянная готовность организма к образованию внутрисосудистых тромбов приводит к самым тяжелым осложнениям СД: инфарктам, инсультам, множественным периферическим тромбозам. Именно поэтому в настоящее время в кардиологии наступил «век антитромботической терапии», для предотвращения данных осложнений.

Каковы особенности болезней системы кровообращения

на фоне сахарного диабета?

Врачи очень часто сталкиваются при СД с парадоксальными, нетипичными проявлениями болезней системы кровообращения. Не редкость, когда о наличии у него СД пациент впервые узнает только после случившейся сердечно-сосудистой катастрофы: инфаркта, инсульта, тромбоза. Поэтому так важно проводить дополнительные обследования даже при благоприятном самочувствии, своевременно проводить коррекцию выявленных отклонений, вести здоровый образ жизни, особенно при наличии отягощенной наследственности по СД, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии. Остановимся на основных диабетических кардиопарадоксах.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – гибель участка мышцы сердца в результате острого нарушения кровотока по коронарной артерии, возникает в 6-10 раз чаще, и на 8-10 лет раньше у людей с СД, чем без него. ОИМ является проявлением ишемической болезни сердца (ИБС). ИБС бывает преимущественно у мужчин, но на фоне СД частота развития ИБС у женщин возрастает в 3 раза, а у мужчин в 2 раза. ИБС даже рентгеноконтрастным методом коронароангиографии  у людей с СД определяется не всегда, т.к. поражаются преимущественно множественные мелкие ответвления коронарных артерий. Основной причиной смерти почти 50% больных СД является ОИМ.

 

Характерной особенностью ОИМ на фоне СД является:

- частое развитие атипичных форм: безболевой, синкопальной, аритмической. ОИМ без болей затрудняет своевременную постановку диагноза и ухудшает дальнейший прогноз. Отсутствие болей возникает из-за диабетической нейропатии вследствие поражения мелких сосудов, питающих нервы;

– частые повторные ОИМ;

– осложнения ОИМ при СД встречаются чаще: шок, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность.

 

Для снижения риска возникновения ИБС и ОИМ необходимо регулярно следить за показателями общего холестерина и липидной формулы крови. При необходимости проводить коррекцию лекарственными препаратами по рекомендации врача и постоянно придерживаться диеты, содержащей минимальное количество жиров, не курить и выполнять физическую нагрузку с учетом противопоказаний.

Артериальная гипертония (АГ) – неоднократно зафиксированное повышение уровня артериального давления (АД) крови более 140/90 мм рт.ст. Нормальное АД взрослого человека – до 130/85 мм рт.ст. «Идеальное» АД взрослого человека – 120/80 мм рт.ст. Артериальной гипертонией страдают до 80% больных СД. Артериальная гипертония в сочетании с СД на 1/3 снижает продолжительность жизни людей. Даже при минимальной степени артериальной гипертонии больной с СД сразу попадает в группу пациентов с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и нуждается в постоянной регулярной медикаментозной коррекции АД. Всемирная организация здравоохранения, Российское кардиологическое общество и Российское общество специалистов по АГ рекомендует больным с СД сохранять АД ниже 130/85 мм рт.ст. во избежание быстрого развития осложнений. Большое значение при АГ имеет и сохранность сосудов почек.

Особенности АГ на фоне СД:

– бессимптомное течение АГ, многие люди не ощущают изменения даже при подъеме АД до очень высоких цифр. Причина, как и при ОИМ, полинейропатия;

– отсутствует ночное физиологическое снижение АД, зачастую ночное АД даже превышает дневное, что ошибочно приводит к уменьшению приема суточных доз препаратов понижающих АД;

– ввиду недостаточной эластичности артерий при СД высокий уровень АД отмечается в положении лежа;

– выраженные эмоциональные колебания цифр АД так же возникают из-за жесткости, плотности стенок артерий при СД.

  Только строгий контроль АД, лечение направленное на поддержание целевого уровня АД при СД ниже 130/85 мм рт.ст. на 1/3 снизят смертность и на 1/2 частоту возникновения мозговых инсультов.

Мозговой инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения с гибелью участка мозга и необратимой потерей его функции. Инсульты чаще других сердечно-сосудистых осложнений приводят пациента с СД к ранней инвалидизации и смерти. Риск развития мозговых инсультов в 4-7 раз выше, чем среди людей без СД.

Особенности мозгового инсульта при СД:

– сразу приобретает более тяжелое течение;

– чаще возникает в период дневной активности;

– инсульт может возникнуть без предшествующего выраженного подъема АД по причинам:

а) глубоких склеротических изменений сосудистой стенки мозговых артерий;

б) внезапных нарушений сердечного ритма и проводимости;

в) вследствие быстрых «скачков» содержания сахара в крови;

г) повышения густоты и вязкости крови одновременно от нескольких причин.

Внимание: начинка «бомбы»,

чтобы инфаркт или инсульт подорвал жизнь:

1. Никотин – курение свыше 5 сигарет ежедневно.

2. Холестерин – длительное превышение более 5,0 ммоль/л.

3. Жиры – ежедневное употребление свыше 10 грамм в сутки.

4. Сахар крови – неоднократно натощак более 7 ммоль/л.

5. Адреналин – при наличии ежедневных стрессов, эмоциональной неустойчивости.

Как отодвинуть «точку отсчета»

начала сахарного диабета и кардиологических осложнений?

1. Следить за уровнем сахара крови.

2. Чаще проверять АД в различное время суток.

3. Контролировать уровень холестерина и липидного профиля крови.

4. Избавиться от вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение).

5. Снизить избыточную массу тела.

6. Придерживаться принципов здорового питания.

7. Регулярно заниматься физической активностью.

8. Уменьшить влияние нервно-психического напряжения.

9. Регулярно консультироваться с врачами, т.к. для каждого человека все приведенные рекомендации имеют индивидуальные особенности.

Посоветуйтесь с врачом и заполните таблицу:

Что Вы должны знать и контролировать	Ваши значения сегодня	Ваша цель
Уровень АД
Вес (ИМТ)
Окружность талии
Уровень общего холестерина в крови
Уровень триглицеридов в крови
Уровень «плохого» холестерина в крови (ЛПНП)
Уровень глюкозы в крови
Имеется ли утолщение сердечной мышцы (ГЛЖ) на ЭКГ или ЭХОКГ?
Средняя калорийность суточного рациона
Средне-суточная двигательная активность

Будем всегда здоровы!

Шабардина С.В. –кардиолог,

врач высшей квалификационной категории,

заслуженный работник здравоохранения УР,

зав. кабинетом медицинской профилактики

БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР»